本文于2016年2月25日于医脉通精神科首发，今应多位用户朋友的要求予以回顾。
作为一种抗抑郁药，安非他酮（bupropion）已被使用了20多年。然而，该药并非在所有的国家都拥有抑郁症的适应征；即使有，往往也被作为三线或四线治疗药物。该药的药理学机制独特，可抑制NE和DA的再摄取，进而可能为一些更为主流的药物（如SSRIs）提供增效作用。
一项在线发表于《精神药理学治疗进展》的系统综述和meta分析中，来自英国的一组研究者纳入了51项针对安非他酮抗抑郁的研究，并将其分为四组：安非他酮单用抗抑郁、安非他酮与另一种抗抑郁药联用抗抑郁、安非他酮在「其他」人群（如双相抑郁、老年群体等）的应用、副作用。在英国，安非他酮并未获得抑郁症的适应征。以下为主要结果及讨论。
单用时的抗抑郁疗效
关键信息：显著优于安慰剂，与主流抗抑郁药相当
方法学相对理想的研究显示，在大部分而非全部RCT中，安非他酮显著优于安慰剂。这些研究的样本量一般是合理的，但随访时间往往较短，如8周左右。
对照试验显示，安非他酮的疗效总体上与其他抗抑郁药相仿，但绝大部分此类研究都没有设置安慰剂组，大部分药物的对照研究均较少（舍曲林5项，氟西汀2项，帕罗西汀2项，文拉法辛3项，艾司西酞普兰、度洛西汀、曲唑酮和去甲替林各1项），且很多研究的年代已经较为久远。
其中，Clayton及其同事的研究规模较大（n=785），且在艾司西酞普兰组的基础上设置了安慰剂对照组。结果显示，安非他酮+艾司西酞普兰的汇总数据显著优于安慰剂，但安非他酮自己却未能与安慰剂区分开来。
与安非他酮对比最多的抗抑郁药为舍曲林。其中所有含安慰剂组的研究均显示，安非他酮的疗效优于安慰剂，且与舍曲林疗效相当。
联用时的抗抑郁疗效
关键信息：是一种合理的选择，但表现并不突出
临床实践中，安非他酮作为联用抗抑郁药的使用场景可能更多，其原因可能有很多，包括缺少抗抑郁适应征，缺乏作为一线抗抑郁药的推荐，以及其「互补」型的抗抑郁作用机制。最后一种情况可能来自于（艾司）西酞普兰联用安非他酮的研究。大部分联用研究均支持安非他酮的疗效，但大部分为开放标签研究。与非SSRIs类药物的联用证据很少，一项与度洛西汀联用，另一项与文拉法辛联用。前者结果令人失望，而后者还是一项开放标签研究。
事实上，真正使得安非他酮进入很多精神科医师视线的，还是著名的STAR*D研究；该研究支持将联用安非他酮作为一种干预手段。然而，难治性抑郁的总体转归并不理想，缓解率很低，所有的二次治疗组均是如此，包括联用安非他酮。该研究实际上强调的是个体抗抑郁应答的差异及困难程度。Blier及其同事的研究结果与之类似，只是样本量小很多。
上述两项研究均显示，原则上讲，联用安非他酮确实是一种合理的选择，但相比于其他药物选择并不会带来质的飞跃。
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针对其他人群的抗抑郁疗效
关键信息：或可用于预防季节性情感障碍，但收益风险比值得关注
此领域的研究证据总体稀少。安非他酮治疗双相抑郁、老年人、季节性情感障碍（SAD）和恶劣心境都得到了阳性结果，但鉴于这些领域的研究较为缺乏，故上述结果也应谨慎解读。
值得一提的是，Modell及其同事开展的研究可谓「鹤立鸡群」：样本量较大（n=1042），采用随机设计，且针对的是无症状个体。其结果支持使用安非他酮预防SAD；然而，两组复发的绝对人数很少，用药的收益/风险比也引起了人们的关注。
副作用
关键信息：与SSRIs相仿，体重和性功能为突出优势
安非他酮的总体耐受性良好，不良反应的类型、严重度及频率与SSRIs大致相仿，但同时具有两个显著的区别点：体重和性功能。相比于体重增加，安非他酮更可能导致体重下降，且可以改善抑郁患者的性功能；后者非常重要，因为抑郁和抗抑郁药均可导致性功能问题。
哪些情况下可能使用安非他酮？
Zimmerman及其同事报告称，美国一组精神科医师使用安非他酮的最常见原因包括：
1、针对某些具体的症状；
2、避免某些特定副作用。
例如，当患者出现睡眠过多 、食欲亢进和疲劳时，可能会考虑使用安非他酮；然而，患者如果存在较严重的焦虑，易激惹，睡眠及食欲较差，使用安非他酮的情况则会少一些。对于近一半的患者而言，避免体重增加和性功能障碍是选用安非他酮的原因。
另外，独特的作用机制也是处方该药的潜在原因，医生可能寄希望于该药能互补或增强现有抗抑郁药的疗效。然而，这一领域仍存在很多的不确定性，包括药代动力学、药物相互作用等。开放研究中，时间可能也是药物起效的关键要素：联用一种新药后，患者产生了应答，但这可能只是前一种药物治疗应答的延迟，而非联用药物的功劳。
事实上，随着研究的进展，抑郁障碍也已经逐渐被视为高度异质性的疾病。正如「the schizophrenias」这一概念的提出，「the depressions」可能也是类似的情况。安非他酮面临着关键的、目前尚无答案的问题：
1、安非他酮对谁（Whom）有效？
2、安非他酮什么时候（When）有效？
相比于「该药治疗抑郁是否有效」而言，上述两个问题具有更实际的意义。尤其是对于安非他酮这种机制独特的药物而言，是否能有效攻克特定的抑郁症状，或特定的抑郁亚型，值得关注。
对「正性情感降低」疗效更佳
除此之外，针对安非他酮还有其他一些有趣的发现：
▲ 去年Weissman等发表的研究显示，尽管安非他酮在抗抑郁疗效上与艾司西酞普兰无显著差异，但在患者子女的精神健康方面，其效果不及后者；亚分析显示，后者在治疗「负性情感」（自罪、易激惹、恐惧/焦虑）方面更为有效，研究者将这一现象归功于艾司西酞普兰的5-HT能效应。
▲ Grunebaum等开展的研究则显示，在改善自杀感方面，安非他酮不如帕罗西汀有效，而自杀同样与5-HT能相关。
▲ Fornaro等基于安非他酮的药理学机制，将该药与度洛西汀联用治疗非典型抑郁（碳水化合物渴求、睡眠过多），以期获得额外的治疗收益，但在小样本的研究中未得到阳性结果。
▲ Mohan等将安非他酮与艾司西酞普兰联用，治疗所谓的「忧郁型抑郁」。结果显示，联用安非他酮确实更为有效。
针对不同的抑郁症状维度，有研究者报告称，安非他酮对正性情感（精力、动机、享受等）的效应更佳，但对负性情感（一般的精神痛苦和躯体性焦虑）的疗效差一些。有趣的是，当安非他酮剂量较低（100-300mg/d）时，人们可观察到其针对负性情感的疗效；而在开放标签期，安非他酮的剂量增加至300-400mg/d时，该药对正性情感的效应更为明显。上述现象可能提示了一种剂量依赖性的疗效模式。
艾司西酞普兰与安非他酮单药治疗抑郁的比较研究中，事后分析显示，艾司西酞普兰对于低和高负性情感的患者疗效无显著差异，而安非他酮对低负性情感的患者疗效显著优于高负性情感者（p < 0.03）。在治疗高负性情感患者时，艾司西酞普兰的疗效显著优于安非他酮（p=0.017）。
上述结果提示，安非他酮可能更适合用于抑郁核心组分的治疗，而不是临床中经常遇到的抑郁焦虑患者。
文献索引：Patel K, et al. Bupropion: a systematic review and meta-analysis of effectiveness as an antidepressant. Ther Adv Psychopharmacol. 1–46 DOI: 10.1177/ 2045125316629071
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